Echec en chirurgie - Patrick Limbour

Alvéolites

La prévalence de survenue est de 2 à 4%, principalement dans les sites molaires et prémolaires mandibulaires. Ces complications sont dues à une perturbation du caillot sanguin lors de la cicatrisation initiale. On distingue deux types d’alvéolites :

L’alvéolite sèche

Les signes cliniques sont : alvéole « vide » et absence de suppuration, inflammation aigue, douleur importante souvent irradiante,
Conduite à tenir :

Prendre une radiographie rétro-alvéolaire afin de vérifier l’absence de particules résiduelles dans l’alvéole.
Rincer l’alvéole avec de la chlorexidine,
Placer une médication locale du type " Alvogyl® " et prévoir plusieurs rendez-vous rapprochés pour renouveler le produit.

L’alvéolite suppurée

Il s’agit d’une infection souvent accompagnée d’un œdème local.
Conduite à tenir :

Prendre une radiographie rétro-alvéolaire
Faire une anesthésie locale
Faire un curetage de l’alvéole
Provoquer le saignement si nécessaire pour constituer le caillot.
L’antibiothérapie sera systématique.

La prévention de ce type de complications demandera de :

respecter le protocole d’asepsie lors de l’acte,
nettoyer l’alvéole au sérum après extraction,
favoriser la mise en place et la stabilisation du caillot,
éviter les vasoconstricteurs si l’anesthésie est intra-septale
proscrire les bains de bouche pendant 24 heures,
Il faut donner les consignes post-opératoires au patient par écrit en indiquant notamment que les patients fumeurs ont un risque d’alvéolite accru

Cas particulier : la cellulite du 21ème jour
Représente 4 à 8% des suites opératoires de l’extraction des dents de sagesse.
La conduite à tenir est semblable à celle adoptée lors d’une alvéolite suppurée.

Communications bucco-sinusiennes (CBS)

Ce sont des complications qui peuvent survenir immédiatement après extraction, ou de façon différée, laissant une communication résiduelle 3 à 4 mois post opératoires.
Le risque de CBS est variable lors d’une extraction. La proximité racines/sinus est la plus importante pour les deuxièmes molaires (1,3mm en moyenne). La radiographie pré-opératoire est donc déterminante car elle permet d’anticiper les problèmes.

En présence d’une situation à risque, il conviendra de mettre en place une prémédication :

Ampicilline 1g matin et soir à maintenir 7 jours
Célestène® 4mg le matin pendant 4 jours.
Le jour de l’extraction, il faudra pratiquer la manœuvre de Valsalva pour préciser si la membrane sinusienne est perforée.

Il ne faudra pas :

Faire de curetage intempestif de l’alvéole
Faire de lavage du sinus
Placer une mèche dans l’alvéole
Fermer immédiatement et complètement l’alvéole.

Mais il faudra :

Faire une radiographie rétro-alvéolaire pour préciser la taille de la communication
Rapprocher les berges gingivales de la plaie sans chercher à fermer
Prévenir le patient
Proscrire les bains de bouche pendant 72 h
Mastiquer du coté opposé à la communication, éviter de se moucher ou de souffler fortement, interdire baignade ou plongée.

Evolution et traitement

Le devenir d’une CBS diagnostiquée lors d’une extraction est variable. Le risque de communication résiduelle est élevé si la lésion est large et peu profonde. En revanche, ce risque est faible si la lésion est étroite et profonde.
Si une racine a été projetée dans le sinus, un confrère ORL peut entreprendre son dégagement par voie antrale, ou réaliser une intervention de Caldwell-Luc pour sortir latéralement cette racine.
En cas d’infection sinusienne diagnostiquée avant extraction, il conviendra en premier lieu qu’un confrère ORL fasse un nettoyage du sinus car le drainage par voie alvéolaire qui aurait lieu le jour de l’extraction augmenterait considérablement le risque de CBS.
En cas de CBS résiduelle, la fermeture sera envisagée le plus souvent avec des tissus mous, par lambeau palatin pédiculé de translation.

Hémorragie per-opératoire

La cause la plus fréquente est locale et peut revêtir deux formes : en nappe ou pulsatile.

L’hémorragie en nappe est d’origine veineuse
Il faut toujours chercher à visualiser l’origine du saignement et réaliser éventuellement une incision de décharge pour augmenter le champ de visibilité. La présence d’un matériel adapté (scialytique efficace, écarteurs, aspiration chirurgicale) et d’une assistance opératoire est indispensable. Face à un saignement alvéolaire, il faudra mettre en place une éponge hémostatique (Hemarcol®, Curaspon® etc) et suturer la plaie. Le Surgicel® n’est pas recommandé. Certaines colles synthétiques peuvent être utilisées (Histoacryl®). Les colles biologiques sont réservées à l’environnement hospitalier. La cire de Hosley est plus adaptée à l’hémostase des sites de prélèvement osseux. L’antibiothérapie sera systématique si l’on emploie des matériaux d’hémostase.

L’hémorragie pulsatile est d’origine artérielle
S’il s’agit d’une artériole intra-osseuse, il faudra réaliser une compression forte. Si le site est muqueux, il faudra clamper l’artériole avec une pince hémostatique.
Il existe trois zones artérielles à risque :

Le foramen mentonnier
Le canal mandibulaire,
Le foramen palatin postérieur.

La cause générale doit être dépistée lors de l’interrogatoire :

En présence d’antiagrégants et d’anticoagulants, on peut se référer aux recommandations de la Société de Chirurgie Buccale (http://www.societechirbuc.com).S’il y a le moindre doute lors de l’interrogatoire, il faudra demander un bilan de l’hémostase :

Numération plaquettaire
Taux de Prothrombine
Temps de Céphaline Activée

Il sera raisonnable de ne pas réaliser d’actes chirurgicaux le soir afin de pouvoir assurer un minimum de suivi post-opératoire immédiat en laissant un numéro de téléphone joignable.